班级

姓名

出生年月

家庭住址

联系电话

学

生

在

校

情

况

家

庭

成

员

称谓

年龄

工作单位

职务

月收入

经

济

困

难

情

况

班主任推荐意见（思想、品德、学习、经济的情况）

推荐人

年 月   日